肠系膜上动脉栓塞误诊胰腺癌一例
1 病例资料
男, 53岁。晚餐后突发中上腹剧烈绞痛, 数分钟后呕吐所进食物, 急诊送至省医院就诊。患者腹痛剧烈、辗转反侧、大汗淋漓, 伴轻度恶心、干呕。查体:体温37.4℃, 血压110/88 mmHg。意识清, 急性痛苦面容, 全身皮肤无皮疹及淤斑, 心率110/min, 律齐, 双肺未见异常, 腹部稍膨隆, 拒按, 脐上3 cm处压痛尤为明显, 肝脾未触及, 移动性浊音(-), 双肾区叩痛(±), 双下肢无凹陷性水肿。既往有慢性胃炎10余年, 慢性胆囊炎6年, 5年前胆结石已服药排出, 患高血压病4年, 2年前有腔隙性脑梗死病史。平时服用缬沙坦、美托洛尔, 血压维持在105～ 130/75～90 mmHg。否认传染病及手术史, 否认药物及食物过敏史。急查血白细胞7.9×109 /L, 中性粒细胞0.70, 淋巴细胞0.30, 红细胞4.5 ×1012 /L, 血红蛋白160 g/L, 血小板212 ×109 /L;血淀粉酶、尿淀粉酶、血生化均正常。床旁行腹部B超检查示腹腔气体较多, 胆囊体积稍大, 胰尾稍大。初步诊断:肾绞痛? 予哌替啶50 mg肌内注射, 静脉滴注东莨菪碱20 mg, 30分钟后疼痛未缓解, 再次肌内注射派替啶50 mg, 异丙嗪25 mg, 阿托品0.5 mg, 静脉滴注头孢他啶3 g, 并针刺足三里、三阴交, 腹痛逐渐缓解。再次查血淀粉酶正常, 摄X线腹部平片未见异常;复查腹部B超示:马蹄肾, 胰尾稍大;中上腹CT平扫示:马蹄肾, 胰尾肥大? 查尿、粪常规检查正常。入院第3天上午中上腹绞痛再次发作, 请外科会诊疑为胃痉挛, 予肌内注射阿托品0.5 mg, 东莨菪碱10 mg足三里注射, 10分钟后腹痛缓解, 排稀便1次, 进少许半流食。其后3天, 腹痛间断发作, 加剧时放射至左肩胛部, 无明显恶心、呕吐, 食欲、排便正常。转入省第一医院治疗。胃镜诊断为慢性浅表性胃炎。入院诊断:腹痛原因待查, 胆囊炎? 胰腺炎? 予静脉滴注头孢他啶(每日6 g)、利多卡因, 并口服利胆、解痉药物治疗。第2天行MRI示慢性胆囊炎, 马蹄肾, 肝、胰、脾、胆管未见异常。摄X线腹部平片示膈下未见游离气体, 未见肠腔充气扩张及阶梯样液平面。经上述治疗1周, 患者中上腹疼痛仍间断发作, 且食欲、尿便正常, 无恶心、呕吐, 腹部压痛点仍固定在脐上约3cm处。因治疗效果不明显, 再次行全腹CT增强扫描示:胰尾及胰体交界区体积不规则增大, 边缘结节状外突, 考虑胰尾及体尾交界区占位性病变(胰腺癌可能性大), 肠系膜上动脉及远端血栓形成, 马蹄肾, 脾脏体积增大。查肿瘤标志物蛋白芯片(C-12)全部指标均在正常范围。邀CT室、肝胆外科会诊, 意见:胰腺癌可以确定, 应尽快手术治疗。患者及家属不同意手术, 故到某教学医院行核磁灌注血流成像检查, 诊断意见:肠系膜上动脉血栓形成(血栓堵塞约50%, 长度>10 cm), 马蹄肾, 肝、胆、胰、脾未见异常, 未见胰腺占位性病变。因诊断意见的不一致, 转请解放军昆明总医院行PET-CT扫描, 诊断意见:肝、胆、胰、脾、双肾未见占位性病变, 肠系膜上动脉血栓形成。此时已丧失手术取血栓或灌注溶栓的最佳时机(一般应在发病7天内取栓),采用活血化瘀抗栓中药治疗, 病情好转, 出院。3个月后于某医院复查核磁灌注血流成像示肠系膜上动脉血栓较治疗前明显好转, 肠系膜上动脉其远端分支显示较清楚(侧支循环已逐渐形成)。
2 专家解读
2.1 发病情况 急性肠系膜上动脉血栓形成系急性肠系膜血管闭塞的情况之一, 是指动脉本身有一定的基础病变, 在一定的诱因下形成血栓。本病早期缺乏特异性临床表现, 常表现为不同程度、部位、性质的腹痛, 且是临床上较少见的外科急腹症, 仅占急腹症的0.6%。该病发病急、进展快, 随着病情的进展, 突发性剧烈腹痛伴有急迫的胃肠排空症状(呕吐、排便等)易导致广泛的肠坏死, 预后凶险, 病死率高, 早期诊断较困难, 易误诊, 误诊率达90% ～ 95%。
2.2 误诊原因及防范措施
①患者以中上腹疼痛伴放射痛为主要症状, 不具特异性, 但却是胰腺癌和肠系膜上动脉血栓形成共有的诊断要点;患者病程中食欲及排便一直正常, 临床忽视了此类, 造成误诊。因为胰腺癌常阻塞胰管使胰液分泌功能不良或肿瘤阻塞胰腺导管使胆汁和胰液不能进入十二指肠而影响患者食欲及消化, 因而食欲缺乏是胰腺癌的诊断要点之一。
②忽视实验室检查结果。患者肿瘤标志物指标全部在正常范围之内, 此点是不支持胰腺癌诊断的又一证据。消化道相关抗原CA19-9对胰腺癌的诊断敏感率达86%, 而此患者正常, 这应是当时确诊为胰腺癌的一个疑点。另外,笔者认为当诊断存在可疑之处时, 还应综合患者现病史、既往史、家族史及其他相关病史考虑, 而不能盲目的根据影像学进行诊断。此患者有高血压及腔隙性脑梗死的病史, 考虑患者的年龄及病史, 都具有急性肠系膜上动脉血栓形成的高危因素。
③过分依赖影像检查。胰腺癌影像的假阳性率高达20%左右, 而该患者主要以CT及MRI检查结果(胰腺占位病变可能性大)为主要诊断依据, 给出了胰腺占位性病变的错误诊断, 并给出尽快手术的错误治疗意见。本例提示医务人员在诊疗过程中, 应将影像诊断、实验室指标及临床症状综合分析, 而不应当仅依靠影像学意见就草率做出诊断, 造成误诊、误治。
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